2022年3月14日，内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目在检修作业中发生一起较大火灾事故，造成7人死亡。经调查认定，内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目“3.14”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

  2022 年 3 月 13 日晚 7 时，项目部夜班进行检维修作业。现场共 21 人:作业人员 19 人，分为三组;管理人员 2 人(司 庆震、谢顺国)负责现场巡检。

  第一组 6 人负责烟道垂直段 内的热切割作业，其中宋西法、黄泽锋、袁建廷、杨玉福 4 人位于烟道垂直段内部 37m 高度处进行导流板热切割作业，刘朝峰于烟道水平段与垂直段交汇处南侧进行动火作业安全监护，潘朝志在烟道外部负责氧气-丙烷气瓶的更换工作。

  第二组 7 人位于脱硫塔内部第 4 层喷淋层，其中 6 人进行喷淋头的清堵、安装工作，谢顺国负责现场监护。

  第三组黄成 玉、果记涛、石玉章、李允祥、荆军后、马德争、陈殿颂 7 人 位于脱硫塔内部第 1-3 层间进行喷淋头清堵工作。事故发生时司庆震在办公室。

  3 月 14 日 1 时 40 分许，第一组在烟道垂直段内进行导流板热切割作业时，热切割所产生的金属熔渣掉落到烟道下部设置的导流板或支撑物上，折射飞溅到烟道水平段内设置的除雾器约3.5m 高度处，高温切割金属熔渣引燃了除雾器。动火监护人员刘朝峰发现火情后，进行了初起火灾扑救，潘朝志、司庆震相继参与了灭火，后火势蔓延速度太快，引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层，三人见火势无法 控制，随即撤离着火点。

  1 时 50 分左右，吊车司机海永永使用吊车吊篮将烟道垂直段上部进行作业的第一组 4 名人员撤 离到地面，司庆震打电话给谢顺国让其组织第二组人员迅速撤离，杨玉福(正在吊篮中)打电话通知其姐夫石玉章(第三组遇难人员)撤离作业现场(第二次 1 时 51 分、第三次 2 时 16 分石玉章电话已无法接通)。

  1 时 52 分左右，第二组 7 名人员及时从脱硫塔逃生，并沿脱硫塔塔身外挂钢梯撤离到地面。脱硫塔内部第 1-3 层之间作业的第三组 7 名人员，未能及时撤出，导致全部中毒窒息死亡。

  烟道水平段升温箱内的除雾器和升温装置已经完全过火，升温箱南侧区域未过火；相连接的烟道垂直段、烟道倾 斜段已完全过火，呈现下重上轻过火痕迹；与脱硫塔连接的 玻璃钢材质（FRP）弯头、脱硫塔出口塔帽、脱硫塔上部湿式 电除尘装置已烧毁；脱硫塔内壁上有浓重烟熏痕迹，底部有类似焦油滴落物。

  火灾发生后，在脱硫塔内第二组进行监护的谢顺国发现上方除雾器向下冒烟(未注意时间)，便命令作业人员立即撤离，作业人员迅速撤离并向下层呼喊“着火了”。谢顺国带领高亚杰到上方除雾器层查看，发现观察孔冒出大量烟气，随即撤离，撤离途中 1 时 50 分接到司庆震要求撤离电线 人 撤退到脱硫塔外旋梯喷淋层下部观察孔时，塔内部已充满烟气，向塔内呼喊，发现无人回应后继续撤离。1 时 52 分左右， 7 人顺利撤到地面，并开展灭火救援。

  1 时 50 分，司庆震拨打 119 报警。2 时 09 分，包钢集团公司保卫部消防应急救援大队(以下简称包钢消防救援大队)接到包钢焦化厂工人杨锁柱报警电话，包钢消防救援大队立即调派两个中队赶赴现场，2 时 18 分包钢消防救援大队二中队出动的 2台消防车 8 名消防队员到达，2 时 20 分包钢消防救援大队一中队出动 3 台消防车 12 名消防队员奔赴现场进行增援，2 时 45分火势基本被控制。2 时 58 分，包钢消防救援大队进入脱硫塔搜救出 1 名被困人员。

  3 时 07 分，包钢医院的 2 辆救护车及随车人员(2 名大 夫、2 名护士、4 名担架工)到达现场，约 2 小时后包头医学 院第一附属医院 2 辆救护车到达现场。

  4 时 01 分，包头市消防救援支队调派特勤大队一站出动一个抢险救援编队增援，4 时 06 分，河西消防救援站 2 车 9 人赶赴现场处置。

  4 时 30 分，包钢集团党委书记、董事长魏栓师到达事故现场。4 时 39 分，包头市昆都仑区区长田洪成，常务副区长张锦中，区应急管理局及政府办有关人员到达事故现场指挥或参与现场救援工作。4 时 40 分左右，第 2 名被困人员被抬出事故现场。

  4 时 56 分，时任包头市应急管理局李矗局长、三级调研员敖玉海及相关工作人员到达事故现场。5 时 26 分左右，第 3 名被困人员被抬出事故现场，5 时 29 分左右，第 4 名被困人员被抬出事故现场。

  5 时 30 分，包头市市长张锐，副市长刘海泉、牛芳泽、 刘永祥到达现场。现场成立应急处置领导小组，下设应急指 挥组、人员救援组、现场封控组、秩序维护组、环境监视测定组、 舆情管控组、善后处置组，实行随时调度、紧急状况马上会商，全力做好应急处置工作。

  6 时 46 左右，第 5 名被困人员被抬上第一附属医院的救护车。6 时 48 分，第 6 名被困人员被抬出事故现场，6 时 54 分左右，第 7 名被困人员被抬出事故现场，灭火救援工作结束。共救出被困人员 7 名，经医生查体均已无生命体征。

  项目部检维修作业人员在烟道垂直段内部进行导流板热切割动火作业过程中，所产生的切割金属熔渣掉落到烟道内设置的导流板或支撑物上，折射飞溅至除雾器上引发初起火灾；除雾器着火后未能及时扑灭，火灾扩大引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层。

  火灾烟气窜入脱硫塔内，脱硫塔下部 1-3 层喷淋层作业空间环境复杂，逃生通道不畅，作业人没办法快速撤离。造成正在塔内 1-3 层喷淋层作业的7人全部中毒窒息死亡。

  一是安全生产规章制度不健全，安全管理不到位。未依法履行建设项目安全设施设计审验程序。作为 BOT 特许经营模式投资、建设和运营方，未严格履行安全生产主体责任，安全管理混乱，高处、动火和有限空间等危险作业 和检维修等安全生产规章制度不健全、不落实，对项目部安全检查失管失控。项目部安全管理人员配备不足，24 小时连续工作仅配备一名安全员。在进行高处、有限空间、 动火等危险作业时，未履行审批手续且没有落实安全防范措施。在检维修过程中，对临时增加的施工内容未及时补充编制安全施工方案。

  二是安全教育培训制度不健全，教育培训不到位。未对从业人员进行入厂三级安全教育培训，安全教育培训时长严重不足，培训内容不全、流于形式，导致现场作业人员缺乏对突发生产安全事故的预判和处置能力。未对从事动火和有限空间作业的现场负责人、监护人员和作业人员进行专项安全培训。在恶劣天气进行高处有限空间动火作业，焊接与热切割作业人员袁建廷未经考核，无特种作业资格，高处作业 人员黄泽锋、袁建廷、杨玉福未经考核，无特种作业资格。

  三是安全风险辨识防控能力不够，隐患排查不彻底。项目部未对检维修施工现场交叉作业安全风险进行辨识，未最大限度地考虑除雾器和出口烟道玻璃鳞片防护层火灾风险，动火作业区域未采取防止切割熔渣飞溅的必要保护措施，灭火设施准备不充分，夜班临时指派未经过专项培训的人员担任动火作业监护人员。有限空间安全地疏散通道设置不合理。

  四是劳动组织不合理，违规使用劳务派遣人员。项目部 违反劳动保障法律和法规和设计的基本要求，采用两班两倒制，延长 劳动者上班时间，造成作业人员疲劳上岗。未按《劳务派遣 暂行规定》中用工范围和用工比例要求，超额使用劳务派遣 工，项目部共121 名员工，其中 112 名为劳务派遣人员，且 劳务派遣人员缺乏安全知识培训。

  一是安全生产责任落实不到位。未依法履行建设项目安 全设施设计审验程序。对 BOT 模式相关各方在安全生产权利、 义务和责任方面职责界定不清，将安全责任以协议的形式转 嫁给山东国舜公司，没有认真履行本企业安全生产主体责任， 缺少对受委托单位安全生产工作的统一协调和管理，存在以 包代管、只包不管问题。

  二是对山东国舜公司安全生产管理缺位。对进场作业人员安全教育培训、特种作业人员资格审核检查流于形式，相关工作制度不落实。对项目建设和开始运营期间长期存在的组织机构不健全、安全管理人员配备不足等问题，未及时予以纠正和从严管理。

  三是对山东国舜公司安全生产检查不到位。未按《特许经营协议》要求，对山东国舜公司安全防范措施和执行本单位安全生产管理制度情况做检查，对存在的问题和隐患没有及时有效地发现和督促整改。对山东国舜公司危险作业规章制度不健全、不审批、不培训、不落实等检查不到位。

  安全生产主体责任落实不到位，对 BOT 模式安全管理工 作研究不够，认识不清，对控股子公司安全管理指导、监督 不到位，未严格贯彻落实安全生产法律和法规，企业内部事故 信息报送制度与有关法律和法规相冲突。

  履行安全生产监管职责不到位，属地监管措施缺失，未对包钢股份公司、包钢稀土钢板材公司做安全监督检查。

  落实政府属地管理责任不到位，组织、督促负有安全监 管职能的部门依法履行安全生产监督管理职责不到位，未对 属地自治区大型国有企业落实安全生产主体责任做监督管理。

  专业监管执法人员严重缺少，具有执法资格人员数量不能够满足执法和监管工作需要。履行安全生产监管职责不到位，对昆区应急管理局安全生产监督管理工作监督指导不力，对昆区政府安全生产工作监督检查不到位。

  1.杨怀锋，山东国舜公司项目部经理、总指挥。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  2.邢友栋，山东国舜公司项目部执行经理、副总指挥。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  3.房浩，山东国舜公司项目部专职安全员。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  4.陈恒涛，山东国舜公司项目部施工经理。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  5.司庆震，山东国舜公司项目部管理人员。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  6.刘朝峰，山东国舜公司项目部夜班动火作业监护人员。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  7.宋西法，山东国舜公司项目部夜班切割作业组长。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  8.黄泽锋，山东国舜公司项目部夜班切割作业人员。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  9.袁建廷，山东国舜公司项目部夜班切割作业人员。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。

  10.杨玉福，山东国舜公司项目部夜班切割作业人员。涉嫌重大责任事故罪，包头市公安局直属侦查一分局已立案侦查。